padisガイドライン（日本語訳）（2019/11/12） 集中治療における早期リハビリテーション ～根拠に基づくエキスパートコンセンサス～（2017/3/16） ダイジェスト版（2018/5/10） 日本版敗血症診療ガイドライン2016 （j-sscg2016）（2017/02/28） 整形外科疾患では、患部の機能回復を目的に"手術療法"が行われることが少なくありません。手術には、幾つかの合併症が存在しますが、その中でも比較的頻度が高いのが、「術後せん妄」です。今回は、「術後せん妄」の原因や症状、発症している期間はどのくらいなのかについて解説します。 各種申請用語集会員ページ会員入会はこちらお問い合わせカテゴリーを選択してください2018年改訂版ガイドブックから、文書内のPDFリンクを多く設定することで、より利用しやすくなりました。リンク設定についてのご案内は、冠動脈疾患班長：木村 一雄/中村 正人 掲載：ホームページ公開のみ弁膜疾患班長：泉 知里 / 江石 清行 掲載：ホームページ公開のみ先天性心疾患班長：深澤 隆治/小林 順二郎 掲載：ホームページ公開のみ心不全・心筋疾患班長：北岡 裕章 掲載：ホームページ公開のみ不整脈班長：小野 克重 掲載：ホームページ公開のみ先天性心疾患班長：安河内 聰 掲載：ホームページ公開のみ冠動脈疾患班長：木村 一雄 掲載：ホームページ公開のみ冠動脈疾患班長：山岸 正和/玉木 長良 掲載：ホームページ公開のみ冠動脈疾患班長：中村 正人/夜久 均 掲載：ホームページ公開のみ心不全・心筋疾患班長：筒井 裕之/北岡 裕章 掲載：ホームページ公開のみ不整脈班長：栗田 隆志/野上 昭彦 掲載：ホームページ公開のみ予防班長：赤木 禎治/池田 智明 掲載：ホームページ公開のみ不整脈班長：青沼 和隆 掲載：ホームページ公開のみ血管疾患班長：磯部 光章 掲載：ホームページ公開のみ肺循環班長：福田 恵一 掲載：ホームページ公開のみ肺循環班長：伊藤 正明 掲載：ホームページ公開のみ先天性心疾患班長：市田 蕗子 掲載：ホームページ公開のみ弁膜疾患班長：中谷 敏 掲載：ホームページ公開のみ心不全・心筋疾患班長：筒井 裕之 掲載：ホームページ公開のみ予防班長：住友 直方 掲載：循環器病ガイドラインシリーズ2016年度版心不全・心筋疾患班長：寺﨑 文生 掲載：循環器病ガイドラインシリーズ2016年度版心不全・心筋疾患班長：磯部 光章 掲載：循環器病ガイドラインシリーズ2016年度版血管疾患班長：宮田 哲郎 掲載：ホームページ公開のみ予防班長：青沼 和隆/志賀 剛 掲載：循環器病ガイドシリーズ2015年度版予防班長：許 俊鋭 掲載：ホームページ公開のみ予防班長：伊藤 貞嘉 掲載：ホームページ公開のみ肺循環班長：伊藤 浩 掲載：循環器病ガイドシリーズ2014年度版予防班長：下川 宏明 掲載：循環器病ガイドシリーズ2014年度版先天性心疾患班長：中西 敏雄 掲載：循環器病ガイドシリーズ2014年度版冠動脈疾患班長：小川 久雄 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation JournalVol.78 No.11に掲載不整脈班長：奥村 謙 掲載：ホームページ公開のみ診断班長：山科 章 掲載：循環器病の診断と治療に関するガイドライン2013心不全・心筋疾患班長：許 俊鋭 掲載：循環器病の診断と治療に関するガイドライン2013冠動脈疾患班長：島本 和明 掲載：ホームページ公開のみ予防班長：野原 隆司 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation JournalVol.78 No.8に掲載不整脈班長：井上 博 掲載：ホームページ公開のみ先天性心疾患班長：越後 茂之 掲載：ホームページ公開のみ診断班長：永井 良三 掲載：ホームページ公開のみ予防班長：永井 良三 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation Journal Vol.77No.2に掲載不整脈班長：小川 聡 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation Journal Vol.77No.2に掲載心不全・心筋疾患班長：野々木 宏 掲載：循環器病の診断と治療に関するガイドライン2011予防班長：室原 豊明 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation Journal Vol.76.No.4に掲載不整脈班長：相澤 義房 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation Journal Vol.76.No.2に掲載診断班長：吉田 清 掲載：ホームページ公開のみ共通班長：島田 和幸 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation Journal Vol.76.No.2に掲載血管疾患班長：高本 眞一 掲載：ホームページ公開のみ■ダイジェスト版の英訳版はCirculation Journal Vol.77No.3に掲載予防班長：百村 伸一 掲載：Circulation Journal Vol. PADガイドラインとは，重症治療で生じる痛み（Pain），不穏（Agitation），せん妄（Delirium）に関するガイドラインのことです．重症治療のガイドラインの主眼は，鎮痛薬・鎮静薬の使い方から痛み・不穏・せん妄の症状コントロールに移行してきています． ICUに入室する患者さんの多くは痛みがあると述べました．そこで，その痛みを何とかしなければなりません． 鎮痛薬を使わずに解決できそうな痛みであれば，痛み止めを使わない介入を行うこともよい方法です． しかしながら，非薬物的な介入では効果の少ない痛みの方が多く，そういった場合は，まず麻薬の使用が推奨されています． 代表的な麻薬と効果が出るまでの時間や使い方，副作用を 麻薬は痛みを緩和する力に優れていますが，合併症もまた多く存在します．血圧低下や，便秘，瘙痒感などがそれにあたります．この副作用を減らすために，十分痛みを緩和しつつも，麻薬の使用量を減らすということが必要になってきます． この目的を達成するために，非薬物的な介入（たとえば腰の痛みに対する歩行・端坐位などの早期離床）をすることや非麻薬性の鎮痛薬を使用するということは，非常に有効な手段です． PAD ガイドラインの目玉の1 つに，「鎮静のガイドラインではなくて，不穏状態を緩和するためのガイドラインです」と言い切ったことが挙げられます． これには，鎮静薬によりせん妄の発生率が上昇する可能性や，深い鎮静により人工呼吸管理期間や在院日数が増加することなどがわかってきたことが深く関係しています． 鎮静薬をできるだけ少ない量で，必要なければ使わずに済むように，まず痛みをしっかり取ることが推奨されています．痛みを十分取ることが鎮静薬を減らすことにつながると考えられています． 不穏を防ぎ，浅い鎮静を維持するためには，刻々と変わる患者さんの状態に合わせて鎮静薬の使用量を変える必要があります．そのために使用されるツールの1 つに，看護師が鎮静薬の投与量を調整するタイプの鎮静 大勢の人が1 つのプロトコルを使うため，ある患者さんの状態を全員が同じように評価できなければなりません．そのため鎮静プロトコルには，十分評価された鎮静・不穏スケールが必要になります． この鎮静プロトコルの要とも言うべき鎮静・不穏スケールにはRASS やSAS などがあり，ガイドラインでも推奨されています． 筋弛緩薬の投与や頭蓋内圧上昇患者さんの抗痙攣に伴う深鎮静時などを除き，BISなどの脳波モニターによる鎮静深度の評価を，RASSなどの評価の代わりにするのは不適切であるとされています． もちろん，昏睡や筋弛緩薬投与時はBISなどのモニターを考慮した方がよいでしょう． 在院日数や，せん妄予防の観点から，ベンゾジアゼピン系の鎮静薬をできる限り使用しないことが推奨されています．また，デクスメデトミジンはせん妄予防効果が期待されています． よく使用する鎮静薬の使い方と，副作用を せん妄は死亡率の増加，入院期間の延長，認知機能障害のリスクとなるなど予後を悪化させます．そのため，こまめに評価を行いせん妄の原因となる要因を取り除くようにする必要があります． 妥当性のあるせん妄評価スケールとしてCAM-ICUやICDSCが推奨されています． また，せん妄は治療の最終的な結果であるとも考えられており，ベンゾジアゼピン系の鎮静薬，昏睡（鎮静薬によるものも含む），重症度， せん妄の予防・治療効果のある薬剤ははっきりしていません．抗精神病薬であるハロペリドール（セレネース デクスメデトミジンは他の鎮静薬と比較し，せん妄の発症を予防するかもしれないと言われていますが，これについてもデータが不十分であり推奨しないとなっています． せん妄予防に対して唯一効果がはっきりしているのは，早期リハビリテーションです． 早期リハビリテーションとは，ICU 入室ごく早期から，鎮静薬の中断に合わせてリハビリテーションを行うことで，人工呼吸管理中の歩行などもこれに含まれます．ガイドラインでの推奨度も高くなっています． PADガイドラインでは，さまざまな職種が参加するチーム医療のアプローチを推奨しています．これには，教育の充実，プロトコル，患者さんの状態に合わせた事前指示の作成，PADガイドラインを使用した質の高いチェックリスト 具体的には， みなさん，ガイドラインやプロトコル，バンドルを活用しようという話をよく これらに関する筆者の考えを説明したいと思います． それに対して これらに対して， ［引用・参考文献］ ［Profile］ *所属は掲載時のものです。 本記事は ［出典］ SNSシェアシフト管理＆共有アンケートや座談会・取材にご協力いただける看護師さん、大募集中です！応募方法はそれぞれ最新情報check！
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