血管 石灰化 透析

を促すステートメントを出している。腎障害患者ではｃTnI、ｃTnTともに心筋に障害が無くとも高値を示す事が報告されており、ｃTnTがより高頻度に高値を示す(文献28)。正常カットオフ値0.1μg/Lを用いた時、末期腎不全患者の30~85%にｃTnT異常高値を認め、5-18%にcTnIの異常高値を認める(文献28)。　cTnIは、腎障害時でも異常高値を示す頻度が低く、また心臓以外での発現が認められないことから(文献29, 30)、ｃTnTと比較しより正確に心筋障害を繁栄し、腎障害患者に適している事が示唆されている。しかし、近年、米国FDA(The food and drug administration)は末期腎不全患者の予後予知に有用なバイオマーカーとしてcTnTを承認している。またKDOQIガイドライン(文献31)においてもｃTnTが推奨されており、本稿ではcTnTについて記載する。Bohnらは約800例の血液透析患者の胸部単純レントゲン写真から大動脈弓部の石灰化を半定量的に判定している（０，１，２，３の4段階判定）(文献1)（図１）。 心臓の検査にはそれぞれメリットとデメリットがありますが、身体への負担が少なく安全であること、透析患者さんに多い血管の石灰化にも対応できることなどから、心筋シンチグラフィは透析患者さんに勧められる検査です。 透析患者さんの死亡原因の第1位は、一貫して心不全です。心血管疾患を起こす原因はさまざまですが、その中には心臓の血管（冠動脈）の動脈硬化や石灰化、心臓弁の石灰化（弁の動きが悪くなる）などが含まれます。これに脳血管障害を加えると、いかに心血管病変が透析患者さんの予後に関わっているかがわかります。 このように血液中で増加したハイドロキシアパタイトは、骨や歯以外の、主に関節を中心とした筋肉や肺、皮膚、心臓そして血管など、通常では沈着しないところにも沈着して「石灰化」を起こします。 これを「異所性石灰化」といいます。 例えば、透析患者さんの死亡原因をみてみると、透析患者さん全体の約3分の1が心不全や心筋梗塞といった心臓病で亡くなっています。虚血性心疾患は、心臓の血管が動脈硬化(どうみゃくこうか)によりせまくなることによ って起こります。動脈硬化ができていても、はっきりとした自覚症状がない場合もあります。しかし、動脈硬化部分が大きくなったり、やぶれたりすると、そこで血管がつまってしまい、そこから先に血液が流れなくなってしまいます。血液が流れなくなると酸素が届かなくなり、狭心症や心筋梗塞の発作が起こります。また、心筋血流シンチグラフィでは、安静にして撮像する方法(安静心筋シンチグラフィ)と、血流の少ない場所をよりわかりやすくするために、運動や薬によって心臓に負担をかけて調べる方法(負荷心筋血流シンチグラフィ)があります。2つめは、心臓に酸素や栄養を送っている血管(冠動脈(かんどうみゃく))がつまってしまう「虚血性心疾患」です。透析患者さんは、はっきりとした症状がなくても虚血性心疾患にかかっている場合が多く、実際、約6割の方が虚血性心疾患にかかっていることです。心筋シンチグラフィでは、微量の放射線を出す物質を含んだ薬(放射性医薬品)を使います。この薬は血管を通って心臓の筋肉(心筋)に集まり、そこで放射線の信号を出します。その信号を専用のカメラが受け取り、画像にするのです。1つめは、腎臓が働かないために、体内をめぐる血液の量が増加して、心臓に余分な負担がかかることです。Copyright © Nihon Medi-Physics Co.,Ltd. 石灰化が起こると血管は硬くなってもろくなり、血管壁が破れる場合もあります。 透析患者さんでは、心不全、心筋梗塞、狭心症などの心血管疾患が死亡原因として大きな割合を占めます。 透析患者の体内のリンやカルシウムのバランスが崩れると、血管が石灰化して硬くなります。硬くなった血管は伸縮性に欠け、血圧の調整が難しくなり、血圧が急に上がったり下がったりすることで血管がボロボロになってしまうのです。そうして脆くなった血管は詰まりやすくなり、その結果心不全や心筋梗塞のリスクをぐんと上げてしまいます。 胸部レントゲン写真は血管石灰化の有無を判定出来うる最も簡便な方法である。 Bohnらは約800例の血液透析患者の胸部単純レントゲン写真から大動脈弓部の石灰化を半定量的に判定している（0，1，2，3の4段階判定）(文献1)（図1）。 血管石灰化の分類 主な血管石灰化病変として，動脈硬化（アテローム硬 化）による新生内膜のプラークに起こる石灰化（動脈硬化 性石灰化）と加齢，糖尿病および慢性腎不全（透析を含 む）に伴う中膜の石灰化（メンケベルグ型中膜石灰化）が 腎不全患者では，内膜の粥状硬化症に伴う石灰化や中膜 石灰化の頻度が多いことが知られている8）．動脈硬化や血管 石灰化は循環器疾患の危険因子であり9），石灰化については， 近年では骨形成と同様に複雑な機序が考えられている10）．高 速ctなどを用いた検討で，透析患者の冠動脈石灰化は，腎 また、リン濃度の上昇だけではなく「カルシウム濃度の上昇」も血管の石灰化のリスクを高めます。というのも、石灰化のなりやすさはリンとカルシウムの値の“かけ算”によって決まるからです。そのためリン濃度だけではなくカルシウム濃度も上昇させないことが大切です。人工透析は機能しなくなった腎機能に代わる重要な治療ですが、合併症のリスクを忘れてはなりません。とくに血管の石灰化は動脈硬化や心不全、心筋梗塞を引き起こすため、注意して生活を送ることが大切です。まずは食事で摂取するリンの量をコントロールしましょう。人工透析の合併症のひとつである「血管の石灰化」についてご存じでしょうか。血管の石灰化とは血管内の中膜に骨ができてしまう症状ですが、動脈硬化を引き起こし、心不全や心筋梗塞などに至る可能性があります。心不全といえば透析患者の死亡原因の多くを占めていますから、透析患者にとって血管の石灰化は決して無視できない存在でしょう。そこで、なぜ血管が石灰化してしまうのか、石灰化を防ぐためにどのような対策がとれるのかを調べました。透析患者にとってリスクの高い「血管の石灰化」は、血中のリン濃度が高まることで引き起こされると紹介しました。つまり十分なリン排出が難しい透析患者にとって、血管の石灰化を防ぐためには「リンを摂りすぎない」ことが大切です。毎日摂取するリンの量を3.5～6.0mg/dlに抑えましょう。食事で摂取するリンの量をコントロールすることで、透析治療でも取り除ける量になります。透析治療で不必要なリンを取り除ければ、血管の石灰化などの合併症リスクを下げることができるのです。無断転用禁止（Unauthorized copying prohibited.）リンが多い食べ物として、米、タンパク質の多い肉や魚・卵・乳製品などが挙げられます。またカステラやせんべい、アイスクリームや豆類、プリンなどの間食にもリンは多く含まれているため注意が必要です。ただし肉や魚、卵などを全く摂らないとタンパク質が不足してしまいます。全く摂らないようにするのではなく、摂りすぎないようバランスの良い食事が大切です。しかし透析を受けている場合、透析によって排出できるリンの量は1日あたり400mgほど。透析1回あたりのリン排出量は1,000mgほどですが、1日あたりに換算すると健常者ほどリンを排出できていないのです。リンが排出しきらないことで体内に蓄積してしまうと、異所性石灰化がおこります。つまり血管や心臓の弁、肺など本来石灰化しないはずの部位に石灰が沈着してしまうのです。人工透析の合併症を防ぐために「リンの摂取量を減らす」ことは大切ですが、そのほかにも「摂取したリンを体内に残さないようにする」という方法もあります。リン吸着薬を服用することで吸着薬の成分がリンと結びつき、体内で吸収されずに便として排出できます。ただしリン吸着薬は重度の便秘を引き起こす副作用があるため、服用によって便秘になった場合にはすみやかに医師に相談することが大切です。血管が石灰化すると、まず血管が硬くなって動脈硬化を引き起こします。腎機能が正常な方の場合、動脈硬化の原因は血管の内側にコレステロールや脂肪が付着することが多いのですが、透析患者の場合は血管の石灰化が主な原因といわれています。また、血管の石灰化を引き起こす高リン血症は自覚症状がほとんどなく、自分ではわかりづらいこともあります。そのため医師へこまめに相談することが大切といえるでしょう。続発性副甲状腺機能亢進症とは、骨がもろくなり骨や間接に痛みが生じる症状です。原因は副甲状腺ホルモンが産生されることですが、この症状は血中のリンとカルシウムのバランスが崩れることで起こります。リンが高くなってカルシウムが低値になると、副甲状腺ホルモンが増加し、副甲状腺を刺激。その結果血中カルシウム濃度は改善されるものの、骨密度の減少や異所性石灰化、また心臓弁膜症などを引き起こしてしまうのです。透析患者の体内のリンやカルシウムのバランスが崩れると、血管が石灰化して硬くなります。硬くなった血管は伸縮性に欠け、血圧の調整が難しくなり、血圧が急に上がったり下がったりすることで血管がボロボロになってしまうのです。そうして脆くなった血管は詰まりやすくなり、その結果心不全や心筋梗塞のリスクをぐんと上げてしまいます。

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